香港验血寄哪个快递,病例分析室 - NO.23 围绝经期全程激素管理病例解析
邹世恩
复旦大学附属妇产科医院
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病例1
患者方某，女，47岁，初诊2016年5月
主诉：不规则阴道流血2月
现病史：患者既往月经规律5-6天/28-30天，量中，无痛经。2月前开始出现月经期后不规则阴道流血，量少，无腹痛。在当地医院就诊，阴超提示宫腔有1cm左右占位，予中药治疗无效。为进一步诊治，转我院宫颈疾病科。
既往史及家族史：无特殊；
体格检查：无特殊，体重52kg；妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅、粘膜未见异常；宫颈轻度糜烂、未见赘生物；子宫体中位，正常大小；双侧附件区未扪及肿块；盆腔无压痛。
辅助检查：阴超：子宫大小正常，内膜9mm，宫腔占位10*10*8mm；附件区未见占位。血常规提示Hb：102g/L，尿HCG阴性。
治疗经过：患者2016年5月在我院宫颈疾病科门诊行宫腔镜检查+诊刮术，病理结果为子宫内膜单纯性增生过长；遂转诊到本人专家门诊。诊断：异常子宫出血，子宫内膜单纯性增生过长。再次了解病史，患者无明显潮热盗汗等症状，故予孕激素后半周期治疗，从月经周期第14天开始，地屈孕酮10mgbid*10天。3个周期治疗后，患者月经周期规律，但经期后仍有少许阴道流血，持续数天。经期第5天阴超检查提示子宫内膜5mm，未见异常占位。再改经期第5天开始地屈孕酮10mgbid*20天全周期治疗，阴道流血症状没有改善。再次询问病史，患者虽无潮热盗汗，但自述阴道干涩、同房刺痛等不适。考虑存在围绝经期综合征的泌尿生殖道症状，故改用芬吗通1/10mg口服，用药前乳腺检查未见异常。用药后阴道流血症状消失，阴道干涩症状明显缓解。
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病例2
患者魏某，女，50岁，初诊时间：2019年4月
主诉：月经稀发伴潮热盗汗半年
现病史：患者既往月经规律，7天/30天，量中，无痛经。半年前开始月经周期延长，2-3月，伴有潮热盗汗，每天发作3-4次，不以为意未就诊。之后症状逐渐加重，现每天发作10余次，睡眠欠佳。
既往史：高胆固醇血症，未规范治疗。3月前单位体检，胆固醇5.6mmol/L，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、肿瘤指标未见异常，肝胆乳腺妇科B超未见异常，宫颈筛查未见异常。
家族史：家族无肿瘤病史。
体格检查：生命体征平稳，妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅、粘膜未见异常；宫颈轻度糜烂、未见赘生物；子宫体前位，正常大小；双侧附件区未扪及肿块。
辅助检查：阴超：子宫及双附件未见异常占位，内膜5mm。乳腺钼靶：双侧腺体增生，BI-RADS：2级。骨密度提示骨量减少。
诊断：围绝经期综合征
治疗经过：芬吗通1/10mg口服。一月后复诊，症状消失，有撤退性出血。继续用药。
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诊治心得
1、这两位患者都处于围绝经期，但是初诊诊断不尽相同。病例1以异常子宫出血初诊，诊刮之后提示子宫内膜单纯性增生过长，先后给予孕激素的后半周期和全周期疗法，都不能解决月经期之后的阴道流血症状。根据我们以往的经验，这样的患者在给予孕激素全周期或后半周期治疗后，月经基本都是能规律的，那这个病例是什么原因呢？因为患者已经处于围绝经期，体内雌激素相对不足，子宫内膜增生不足，孕激素无法形成有效的转化，所以一旦改用芬吗通1/10mg，补充了雌激素之后，阴道出血的症状马上消失。
2、有人或许担心子宫内膜单纯增生过长受到外来雌激素刺激，会不会病情恶化。我们可以分析一下，不伴有非典型增生的内膜增生过长，极少癌变；患者内源性雌激素不足，我们每天仅给予1mg雌二醇口服，并不刺激内膜异常增生；每个周期还有140mg的地屈孕酮，可以有效转化内膜。所以，患者内膜增生过长没有复发，随访过程中多次在经期第5天复查内膜，无增厚。
3、病例2是非常典型的围绝经期综合征患者，同时月经稀发，经过一系列检查，排除用药禁忌症之后，给予芬吗通1/10mg口服，症状消失。
4、围绝经期患者使用激素调经或者缓解低雌症状，建议选择天然的雌激素和孕激素、或者接近天然的地屈孕酮，这样对于乳腺和代谢的影响相对较低。口服的天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黄体酮胶囊和地屈孕酮，但是黄体酮胶囊的生物利用度较低，通常需要较大剂量，容易带来头晕、嗜睡、水肿等不良反应。
5、最后两位患者均选择芬吗通，还有一个重要的原因：使用方便。因为芬吗通特殊的配方，患者每天只要按照药片板上的数字标记服用一片，方便不易用错药片。如果用补佳乐和黄体酮来配方，我们交代地再详细清晰，也经常会遇到吃错药片的“粗心”患者。
6、围绝经患者使用激素，要严格按照指南，排除激素治疗的禁忌症，了解是否有慎用情况，在与患者充分沟通、知情同意之后，再开具处方。如果能进行知情同意的签字，那就更好了。
引用文献：
1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.2018年.
2.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗临床应用指南（2018版）
3.AnklesarlaB，；9:559-564.
4.SchindlerAE,；46(Suppl1):S7-S16.
5.KingRJ，；46(6):1062-6.
6.；28(12):983-90.
7.WanhabiHA，；16(3):CD005943.
8.13.FosterRH，；11(4):309-332.
9.14.EnkL，；24(2):85-89.
10.15.FahmyK，；44(4):419-430.
专家介绍
邹世恩
复旦大学附属妇产科医院主任医师，妇科内分泌与生殖医学科副主任，硕士研究生导师，妇产科学临床医学博士。
先后主持国家自然基金项目2项、省部级科研项目3项，发表第一作者或通讯作者SCI及中文核心论文20余篇。致力于医学科普，创建个人科普公众号：《恩哥聊健康》。
擅长：妇科良恶性肿瘤微创治疗，包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌等单孔和传统腹腔镜手术。卵巢功能异常相关疾病诊治，包括多囊卵巢综合征、卵巢早衰、绝经综合征和月经失调等疾病。
门诊时间：杨浦院区：每周三下午及周四全天VIP疑难门诊
月经期多久可以查激素水平
很多女性都有内分泌紊乱的情况，这就会导致月经不正常，比如月经紊乱、经血量过多、过少等。这时候应该去医院进行激素方面的检查，不过大家需要选择最佳的检查时间。那么，月经期多久可以查激素水平呢？
女性朋友想要检查激素水平的话，可以在月经来潮的3-5天进行抽血检查，这能够更好的了解激素基础水平。这是因为性激素在女性的生理周期中，在排卵前期、中期以及后期都会有一些变化，而月经来潮的3-5天检查，可以了解最基础的激素水平情况。
女性在检查激素水平的时候，就不能够服用性激素类的药物，否则就会影响检查结果。而且激素检查是需要保持空腹状态的，这能获得更为准确的结果。所以女性在检查的前一天，吃过晚饭后就不要再进食了，在检查的当天早晨也不能吃早点。
什么是性激素六项？为什么医生要把检查安排在月经期？
性激素六项是常见的生殖系统检查方法，通过做此检查能了解内分泌功能，诊断出和内分泌失调有关的疾病，通过检查内容如睾酮、雌二醇、孕酮、促黄体生成素和催乳素以及促卵泡生成激素来看出身体异常。一般医生会把此检查安排在月经期，这到底是为什么。
月经来潮后第3~5天是检查性激素六项的好时机，因为此阶段属于卵泡早期，能直接反映出卵巢功能状态。若女性月经长时间不来且积极检查可随时做此检查。月经来潮后第3~5天，早晨九点空腹抽血做检查。月经周期紊乱、生殖道异常出血以及妇科相关肿瘤、闭经的女性可做此检查。
1、促卵泡生成激素
此类激素能促进卵巢中卵泡发育和成熟。促卵泡生成激素低一般发生在雌孕激素治疗期间或席汉氏综合症。此类激素升高一般发生在卵巢不敏感综合征、卵巢早衰和原发性闭经人群身上。
2、孕酮
孕酮可促进子宫内膜从增殖期转化为分泌期，一般发生在黄体功能不全和排卵功能失调性子宫出血人群身上。
3、雌二醇
雌二醇能促进子宫内膜转化为增殖期，同时可维持第二性征。雌二醇低一般发生在卵巢早衰、卵巢功能低下及席汗氏综合症女性身上。
4、睾酮
睾酮能促进阴蒂、阴部以及阴唇发育。高睾酮血症可引起女性不孕。另外当患有多囊卵巢综合症时血液中睾酮水平也会升高。
5、催乳素
催乳素可促进乳腺增生、乳汁生成及乳汁排出。催乳素过高时会抑制促卵泡生成素和促黄体生成素分泌，抑制卵巢功能，影响女性怀孕。
6、促黄体生成素
促黄体生成素能促进排卵，和促卵泡生成激素共同作用下形成黄体且分泌大量孕激素。促黄体生成素低说明促性腺激素功能不足，一般发生在席汉氏综合症人群身上。促卵泡生成激素和促黄体生成激素同时升高，说明卵巢功能已经衰竭。
温馨提示
做性激素6项检查前必须要空腹8~12个小时，这样检测出来的结果才最为正确。但对于闭经或不孕不育且长时间不来月经的女性，任何时间可以做检查。做检查前要保持平和心态，避免做剧烈运动。检查前一晚上避免同房，也不能吃过于油腻食物。
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